背景与目的

• 前列腺穿刺活检是鉴别前列腺肿瘤良恶性的关键方法
• 合并心血管疾病的患者常接受抗血栓治疗，围术期管理存在出血与血栓风险
• 共识旨在明确穿刺活检时机，平衡风险，制定管理策略及术后出血方案

前列腺穿刺活检前评估

合并心血管疾病患者拟行前列腺穿刺活检的术前检查评估

• 前列腺穿刺活检属于低风险非急诊手术
• 明确穿刺指征及禁忌证
• 详细了解患者病史并行体格检查，关注年龄、血压等因素
• 必要时进行专业评分及检查
• 合并慢性冠脉综合征或慢性心衰患者，详细询问病史及体格检查
• 合并房颤患者，行12导联心电图检查

推迟前列腺穿刺活检的指征

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
  • 存在CCS III - IV级症状
  • 急性冠状动脉综合征伴有心前区频繁不适
  • 心电图显示心肌缺血或CTA显示冠状动脉梗阻需心内科干预
• 心律失常
  • 频发室性早搏且伴有低血压等休克症状
  • 严重的预激综合征或房颤在旁路上快速传导
  • 双支传导阻滞和心动过缓导致低血压休克表现
• 心力衰竭
  • 射血分数明显降低需心内科干预
  • 存在严重的心力衰竭症状，NYHA分级为4级

拟行PB患者的抗血栓药物管理决策

经皮冠状动脉介入治疗术后

• PCI术后患者普遍需接受DAPT
• 行PB前应积极管理抗血栓药物
• 根据患者病情严重程度，将PB分为限期PB和择期PB
• 结合PB相距PCI的时间和患者是否伴有缺血风险因素进行血栓栓塞风险分级
• 高风险患者，建议将PB推迟至DAPT治疗结束后；需在DAPT疗程中进行时，桥接抗血小板药物或低分子肝素
• 中、低风险患者，继续服用阿司匹林，停用P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷术前5天停用）
• 泌尿外科医师应邀请心血管内科专家进行跨学科会诊

合并非瓣膜性房颤

• 综合管理
  • 长期服用抗凝药是关键
  • CHA2DS2 - VASc评分评估血栓风险
    • 1 - 3分：低风险（年血栓栓塞率＜5％）
    • 4 - 5分：中风险（年血栓栓塞率5％ - 10％）
    • ＞5分：高风险（年血栓栓塞率＞10％）
• 华法林管理
  • 术前5天停药
  • 高风险：肝素或低分子肝素桥接
  • 中风险：可考虑桥接
  • 低风险：无需桥接
  • 控制INR≤1.5后PB
  • 术后1 - 2天评估止血，桥接后恢复华法林
• 新型口服抗凝药（NOACs）管理
  • 提前NOAC半衰期4倍时间停药
  • 高风险：肝素或低分子肝素桥接
  • 中、低风险：无需桥接
  • 术后1 - 2天评估无出血，术后3天恢复用药
  • 有出血倾向：动态评估至止血后恢复用药

合并人工心脏瓣膜置换术后

• 瓣膜类型
  • 机械瓣膜：耐用，血栓风险高，终身华法林抗凝
  • 生物瓣膜：血栓并发症风险1％ - 5％，部分术后3 - 6个月短期抗凝
• 华法林管理
  • 术前5天停药
  • 高、中风险：肝素或低分子肝素桥接
  • 低风险：无需桥接
  • 监测INR≤1.5后PB
  • 术后1 - 2天评估止血，桥接后恢复华法林
• 生物瓣膜患者PB建议
  • 择期：推迟至术后3 - 6个月
  • 限期：暂停抗凝，术后评估恢复

合并深静脉血栓形成

• 抗凝治疗
  • 至少3个月
• 围手术期管理
  • 皮下注射或静脉给药：无需停药
  • 口服华法林或NOACs：按风险分层管理，同NVAF

其他心血管疾病

• 心力衰竭
  • 多因合并房颤服抗凝药，参考NVAF策略
• 冠状动脉搭桥术（CABG）
  • 术后1年双重抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）
  • 优先推迟PB至DAPT结束后
  • DAPT疗程中PB：CABG后至少3个月，会诊评估后决定桥接

PB术后出血管理

• 出血原因：术前抗血栓药物使用、操作途径、患者相关因素
• 出血表现
  • 血尿：发生率2％ - 84％，严重者止血处理
  • 血便：经直肠穿刺后发生，发生率1.3％ - 45％，大出血有相应治疗
  • 血精：发生率1.1％ - 92.6％，需心理疏导
  • 会阴皮下血肿：经会阴穿刺后常见，加压包扎，严重者手术
• 处理建议：常规穿刺后填塞纱布并加压止血
• 抗血栓药物恢复
  • 血肿加压包扎无进展1 - 2天后逐渐恢复

小结

• 术前评估
  • 完善病史及体格检查
• 围手术期管理
  • 根据疾病血栓风险和药物类型管理
  • 常见心血管疾病场景管理参考
• 阿司匹林应用
  • 维持服用可预防血栓，获益大于出血风险，建议严密监测下应用
• 处置策略：综合评估制定个体化方案